【摘要】目的评价术前减黄对中度梗阻性黄疸(术前血清总胆红素水平171~342mmoL/L)患者的临床价值。方法采用前瞻性非随机对照的方法,对2012年9月至2014年9月中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科收治的273例恶性梗阻性黄疸患者中度梗阻性黄疸105例患者,分为减黄组和未减黄组,通过对比两组患者的术中、术后各项临床指标,进行统计分析。结果共入组患者105例,包括术前减黄组58例,未减黄组47例;减黄组术前总胆红素水平为(264±76)mmol/L,减黄后总胆红素下降为(183±44)mmol/L,减黄前后的差异有统计学意义(P<0.001)。减黄组与未减黄组在手术时间、术中出血量、总住院时间、术后住院时间等指标上的差异无统计学意义(P>0.05)。减黄组无围手术期死亡,未减黄组围手术期死亡2例,两组围手术期死亡率差异无统计学意义(P=0.423)。减黄组并发症共发生16例(27.59%),与未减黄组14例(29.79%)相比略低,但差异无统计学意义(P=0.471)。分层分析显示,减黄组和未减黄组在单一并发症(伤口感染、出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、心血管并发症等)的发生上均无显著性差异(P>0.05)。结论术前减黄对于中度梗阻性黄疸患者的价值有限,患者术前可不行减黄治疗,明确诊断后应尽早手术。
       
       【关键词】黄疸,阻塞性;胰腺肿瘤;肝胰管壶腹;术前减黄;术后并发症
       
       
       讨论
       恶性梗阻性黄疸可造成胆汁反流人血。主要表现为肝脏功能受抑制,营养代谢异常,胆道压力增高,淋巴和静脉的细菌逆流,甚至造成败血症。以及维生素K吸收不足,血小板数量和功能改变等。
       对于恶性梗阻性黄疸术前是否需要减黄一直以来都有争论。支持者认为,恶性梗阻性黄疸往往会导致肝肾功能、胃黏膜及免疫系统损害,术后容易发生严重并发症。因此术前胆管引流使血液中胆红素浓度降低,将可能改善患者的全身状况,提高对大手术的耐受能力,进而降低手术风险。而反对者认为,术前减黄可能存在相关的并发症,如胰腺炎、胆道感染、出血、电解质紊乱等造成手术操作困难等,并且会增加患者的住院时间和费用。甚至有学者认为术前减黄可能会延误恶性肿瘤患者的手术治疗时机,增加肿瘤转移的概率,造成严重后果。
       然而大部分研究的分层分析表明术前胆红素>340mmol/L时,术前予以减黄引流治疗,有助于预防和减少术后并发症及围手术期死亡率。Garcea等的研究说明总胆红素<171mmol/L的梗阻性患者进行术前减黄未能降低围手术期死亡率和并发症发生率;总胆红素>342mmol/L的重度黄疸患者能够在术前减黄中获益。然而对于中度黄疸(总胆红素171~342mmol/L)的患者,目前尚无临床研究证实术前减黄的必要性。针对这一临床研究的空白,我们设计了此前瞻性对照研究。本研究未能进行随机化,原因是部分患者入院前即已行减黄治疗,或患者家属担忧减黄会延误手术时机,强烈要求直接接受手术治疗。