【摘要】目的分析联用重组人血小板生成素(rhTPO)方案与传统单药方案治疗原发免疫性血小板减少症(ITP)的近期疗效与安全性。方法采用计算机检索PubMed、万方数据库、维普数据库,中国知网(CNKI),中国生物医学文献数据库(检索时间自建库至2017年9月)中,纳入rhTPO联合糖皮质激素或达那唑方案与传统单药方案治疗ITP的随机对照试验(RCT)。由2位经培训的研究人员按照关键词独立进行文献检索,剔除无法利用及质量不符合本研究纳入与排除标准文献。采用Jadad量表进行文献质量评分后,采用R软件对rhTPO方案联合传统糖皮质激素或达那唑治疗方案与传统单药方案治疗ITP疗效及不良反应情况,进行Meta分析。结果通过文献检索并且追踪检索已获取全文的相关参考文献,共计10篇文献的lo项RCT符合本研究纳入与排除标准,纳入研究的ITP患者为625例。其中,试验组患者为319例,对照组为306例。10篇文献的10项RCT的Jadad评分均较低,属于低质量RCT。本研究对10篇文献治疗ITP的近期疗效与不良反应的Meta分析结果如下。①近期显效率比较:7篇文献共计纳入420例ITP患者的7项RCT异质性检验结果示,各RCT间具有相对较高异质性(j2=62.3%,P=0.01)。采用随机效应模型Meta分析结果显示,试验组和对照组近期显效率比较,差异无统计学意义(OR一2.95,95%CI:1.37~6.37,P一0.06)。去除大剂量地塞米松干扰因素后,5篇文献共计纳入287例ITP患者的5项RCT间具有轻度异质性(J2=45%,P=0.12)。去除干扰因素后采用固定效应模型Meta分析结果显示,试验组显效率高于对照组,差异有统计学意义(0R=5.28,95%CI:2.95~9.44,P<0.0001)。②近期良效率比较:6篇文献纳入358例ITP患者的6项RCT间具有轻度异质性(J2—38%,P=0.15)。采用固定效应模型Meta分析结果示,试验组与对照组良效率比较,差异无统计学意义(OR=1.30,95%CI:0.82~2.07,P一0.27)。③总有效率比较:9篇文献纳入563例ITP患者的RCT间异质性较低(J2—0%,P一0.65)。采用固定效应模型合并的Meta分析结果显示,试验组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(OR一3.79,95%CI:2.50~5.73,P<0.01)。④不良反应率比较:4篇文献的4项RCT中试验组与对照组不良反应率比较,差异无统计学意义(OR一3.56,95%CI:0.85~14.95,P一0.08)。结论与传统糖皮质激素或达那唑单药方案比较,rhTPO联合糖皮质激素或达那唑治疗方案,能提高ITP患者的显效率和总有效率,但二者良效率及不良反应率比较,无显著差异。
       
       【关键词】血小板减少;血小板生成素;糖皮质激素类;达那唑;Meta分析
       
       
       3讨论
        ITP是一组异质性疾病,其发病原因主要与血小板自身抗体及T细胞功能失调相关。常见的有影响血小板聚集的GPⅡb/IUa抗体,或影响血小板与内皮下基质黏附的GPIb/Ⅸ抗体,血小板抗体不仅介导血小板破坏,还可抑制巨核细胞增殖与成熟[1引。部分ITP患者自然生成的CD4+CD25+调节T细胞(regulatoryTcells,Treg)数量减少并且功能异常[14|,因这类细胞可以抑制B细胞活化及抗体生成,考虑Treg异常可能与ITP发病有关。目前,ITP一线治疗方案主要是激素治疗,二线治疗主要以使用利妥昔单抗、血小板受体激动剂为主。利妥昔单抗的不良反应包括免疫球蛋白缺乏、多灶性脑白质病变[15|,而且其初始及持续反应率近年受到质疑,加上血小板受体激动剂在临床广泛使用,使得利妥昔单抗的使用受到限制。血小板生成素(thrombopoietin,TPO)主要由人体肝脏分泌,ITP患者血清TPO水平正常或降低,近年TRA被批准用于慢性成年人ITP治疗。文献报道,25%~30%ITP患者停药后仍能获得持续疗效,推断可能与TRA有改善Treg数量及功能作用的缘故[17|。国内治疗ITP的药物主要是rhTPO,近年围绕对ITP相关研究主要集中在对急性重症ITP及复发难治ITP的治疗。本研究结果显示,去除大剂量地塞米松干扰因素后,5篇文献[2。61中,共纳入287例ITP患者的5项RCT具有轻度异质性(j2—45o.4,P一0.12),应用固定效应模型合并的Meta分析结果显示,试验组显效率高于对照组,差异有统计学意义(OR一5.28,95%CI:2.95~9.44,P<0.0001)。6篇文献,共计纳入358例ITP患者的6项RCT具有轻度异质性(J2—38%,P一0.15),Meta分析结果示,试验组与对照组良效率比较,差异无统计学意义(OR一1.30,95%CI:0.82~2.07,P一0.27)。9篇文献,共计纳入563例ITP患者的9项RCT异质性较低(j2—0%,P一0.65),应用固定效应模型合并的Meta分析结果显示,试验组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(OR一3.79,95%CI:2.50~5.73,P<0.01)。4篇文献,涉及4项RCT的试验组与对照组不良反应率相比,差异无统计学意义(OR=3.56,95%CI:0.85~14.95,P=0.08)。上述结果提示,rhTPO联合糖皮质激素或达那唑治疗方案在快速提高重症ITP及复发难治性ITP患者血小板计数的总有效率等近期疗效确切,并且近期不良反应率较低,但其显效率与大剂量地塞米松40mg/d单药方案相比,可能并无优势。