[关键词]:肝总管;钛夹;胆囊切除术,腹腔镜
   
   3讨论
   大宗病例的流行病学调查结果显示:80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术,尤其是LC,胆囊切除术后胆管损伤的发生率在0.5%左右。由于胆囊切除手术数量巨大,损伤的绝对数量不容忽视,且复杂的胆管损伤比例可高达80%,远期并发症发生率较高,部分患者需要多次手术。胆管损伤以机械性损伤最为多见,多数部位单一,损伤范围明确。未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状和体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高,肝功能可呈持续的异常改变。这些非特异性临床表现和症状多在术后48h内出现。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释,胆管损伤的术后诊断多集中在术后1~2周。腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持。
   本例患者胆管损伤为汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管机械性非破裂伤。第一次行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术后胃管引出胆汁,说明胆管通畅,术后亦无不适主述和异常体征。3d之后出现巩膜黄染,胆红素及酶谱增高。床旁彩超及螺旋CT检查肝内外胆管无扩张,腹腔无积液。因黄疸指数及肝功能呈恶化趋势,行ERCP检查见胆总管与胆囊交汇处钛夹所致的狭窄,术后6d才明确诊断。开腹术中腹腔无积液,胆管无明显扩张,钛夹夹住约1/2肝总管壁,局部轻度水肿,无明显缺血样改变,取出钛夹,缝合胆囊管。经鼻胆管注入加入亚甲蓝的造影剂,未发现胆囊管及肝总管渗漏及充盈缺损。因夹闭的肝总管局部情况良好,考虑坏死及狭窄的可能性不大,因此未行胆管探查,T管引流术。仅局部放置引流,留置鼻胆管引流。2周后再次行经鼻导管造影,无明显异常。拔出鼻胆管引流,1个月后复查肝功能及彩超正常。