[摘要]目的:本研究旨在探讨既往抗血小板药物使用对合并颅内微出血患者静脉溶栓后发生出血转化以及预后的影响。方法:连续分析2009年6月至2015年6月期间在浙江大学医学院附属第二医院神经内科接受重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者临床资料,纳入溶栓前行磁敏感序列检查的患者,收集其既往抗血小板药物使用记录;根据ECASSII标准评估溶栓后出血转化情况,随访3个月改良Rankin量表(mRS)评分。结果:最终纳入分析449例患者,平均年龄(66.8±12.9)岁,女性15l例(33.6%),男性298例(66.4%),发病至溶栓时间为(229.0±103.7)min,溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表评分为10(5~15)分;共172例(38.3%)合并颅内微出血,63例(14.0%)既往使用抗血小板药物。Logistic回归分析提示,既往抗血小板药物治疗不增加合并颅内微出血患者静脉溶栓后血肿型出血转化风险(OR=0.809;95%CI:0.201~3.262;P:0.766),也不增加其3个月神经功能结局不良(mRS≥3)的比例(OR=1.517;95%CI:0.504~4.568;P=0.459)。而对于合并多发微出血(>13)的患者,既往使用抗血小板药物增加其梗死外出血转化风险(OR=9.737;95%CI:1.364~69.494;P=0.023),但对神经功能结局无显著影响(OR=1.697;95%CI:0.275~10.487;P=0.569)。结论:目前没有证据显示需要将既往抗血小板药物使用作为合并颅内微出血患者静脉溶栓的禁忌,而合并多发颅内微出血的患者需要更大样本的研究。
   
   [关键词]卒中/药物疗法;急性病;脑缺血/药物疗法;组织型纤溶酶原激活物/治疗应用;血栓溶解疗法;输注,静脉内;预后;血小板聚集抑制剂
   
   
   3讨论
   我们的研究发现,对于合并颅内微出血(≥1)的患者来说,既往抗血小板药物的使用不增加溶栓后各种类型的出血转化风险,也不影响其神经功能结局;而对于合并多发颅内微出血(≥3)的患者来说,既往抗血小板药物的使用可能增加其梗死区外脑出血的风险,但仍不影响患者3个月神经功能结局。
   随着磁共振影像检查技术的发展,颅内微出血越来越受到临床学者的重视,其在健康人群中溶栓治疗的急性缺血性卒中患者中可高达12.2%~38.5%。本研究颅内微出血的检出率也达38.3%,可能与我们中心采用高磁场强度(3.0T)下的薄层(2.0mm)SWI扫描序列有关。此外,我们的数据显示存在颅内微出血的患者通常年龄更大,合并高血压与糖尿病者更多,这与既往研究一致。2010年更新的Rotterdam研究表明在45~50岁人群中颅内微出血患病率为6.5%,而在80岁以上人群中这一比例上升至35.7%,meta分析也显示在健康人群或合并脑血管疾病的患者中,高血压和糖尿病是颅内微出血的两大危险因素。高血压引起颅内微出血的机制可能系深穿支血管出现玻璃样变和粥样硬化,从而导致血脑屏障破坏引起血液外渗。糖尿病引起颅内微出血的机制尚不明确,推测可能与血脑屏障通透性损伤有关,不排除单纯系偶然现象。